ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страхового возмещения
В связи с автомобиля марки государственный № прошу выплатить страховое возмещение.
Повреждение средства транспорта произошло «»2014 г. час. мин. на при следующих обстоятельствах: .
Средством транспорта управлял .
Вторым участником ДТП является .
О происшествии заявлено в час.
Собственником транспортного средства является .
Средство транспорта застраховано по страховому свидетельству серии № в страховой организации и получило следующие повреждения: .
Кроме того, повреждены следующие предметы багажа: .
В результате аварии погиб или от полученных травм скончался , являющийся .
Прошу сумму страхового возмещения выплатить рублей из кассы страховой организации, чеком через сбербанк перечислить в сбербанк № города района на счет №, перевести за мой счет по почте по адресу: .
«»2014 г.
